职业病解说----煤工尘肺

职业病解说----煤工尘肺

煤工尘肺是指煤矿工人长期吸入生产环境中粉尘所引起的肺部病变的总称，煤肺是长期吸入煤尘引起的肺组织的纤维化。多见于采煤工、选煤工、煤炭装卸工。矿工的作业调动频繁，真正接触纯煤尘的矿工并不多，大部分接触的是煤矽混合尘。长期吸入大量煤矽尘引起的以肺纤维化为主的疾病称为煤矽肺。
疾病分类

1、煤肺：煤肺主要发生在采煤工人、致病因素为煤尘，病理类型属于尘斑型尘肺。

2、煤矽肺：煤矽肺的致病因素为煤尘和其中含有的游离二氧化硅。主要见于生产硬煤和无烟煤工人，局部结节型尘肺。病变以形成煤矽肺结节和大块纤维化为特征。

发病原因

1、生产性环境中很少有单纯煤尘存在,通常是多种粉尘存在，应考虑混合粉尘会有联合作用。

2、工人的个体因素和健康状况对煤工尘肺发生也起一定作用，特别是类风湿尘肺，是煤矿工人特有的尘肺的表现。

3、煤尘中游离二氧化硅含量越高,发病时间越短,病变越严重。

4、煤工尘肺发生发及病变程度与肺内粉尘蓄积量有关，蓄积量主要取决于粉尘的浓度、分散度、接尘时间和防护措施。粉尘浓度越高、分散度越大、接尘工龄越长、防护措施差,吸入并蓄积在肺内的粉尘量越大,越易发生尘肺,病情越严重。

发病机制

1、煤肺的发病机制：肺组织对不同性质粉尘的反应是不同的，煤尘的致病能力弱，肺组织对煤尘的清除能力很强，只有大量的煤尘颗粒进入呼吸性支气管及肺泡时，巨噬细胞不能及时将煤尘吞噬，致使大量煤尘及吞噬了煤尘的巨噬细胞较长时间滞留在呼吸性支气管及肺泡里，引起呼吸性支气管及肺泡管的狭窄、阻塞及炎症，并可压迫支气管管壁平滑肌和弹力纤维，使之受到损害。随着呼吸时肺内压力的变化，呼吸性支气管及肺泡管逐渐膨胀，以致形成灶性肺气肿或小叶中叶中心性肺气肿。部分载尘巨噬细胞穿过肺泡壁进入肺间质、呼吸性细气管及小血管的周围，形成煤尘细胞灶，进而网状纤维增生，形成煤尘纤维灶。大量煤尘及载尘巨噬细胞在被运往淋巴结途中可以阻塞淋巴管。煤尘纤维灶和灶性肺气肿是煤肺主要病理变化，也是煤肺的待征性病变。煤肺病变的纤维化程度虽然不很严重，但对病人肺脏呼吸功能损害是明显的，广泛的灶性肺气肿是煤肺病人肺功能减退的主要原因。

2、煤矽肺的发病机制:煤矿井下岩石粉尘是煤矽肺发病的主要因素,煤工尘肺病变程度的病理分级，随着肺内岩石粉尘比例的增大而逐渐严重。煤矽肺在病理形态上兼有矽肺及煤肺的特征，其肺内粉尘分析亦表明，既有煤尘也有一定比例的岩尘。

临床表现

1、症状 早期煤工尘肺病人多半没有临床症状，随着病人年龄的增长及尘肺病变的进展，逐渐出现呼吸道的症状，诸如咳嗽、咳痰、胸闷、气短等。晚期煤工尘肺病人的咳嗽、咳痰症状较多．症状程度亦较重，咳出的多半是黑色粘液状痰，有肺部感染时，上述症状明显加重，甚至影响病人的日常生活和活动。

2、体征 早期病人的体征较少。少数病人可能因上呼吸道受粉尘刺激，出现鼻腔干燥、鼻毛减少所形成的干燥性鼻炎。如病人有严重肺气肿，胸部叩诊可出现过清音，严重者可看到桶状胸、杆状指、紫组等。晚期重症病人可出现端坐呼吸、不能干卧。胸部听诊有时可听到呼吸音粗糙，并发呼吸道感染时可听到湿哆音及哮鸣音。重症病例由于广泛肺纤维化及肺气肿，肺换气面积明显减少，肺循环障碍，可发生肺心病，最后导致心、肺功能衰竭。

3、肺功能测定 呼吸功能测定是评价尘肺病人劳动能力、代偿机能的主要手段。肺通气功能测定在某种程度上受被测试者主观意识的影响．应取得被测试人的充分合作。尘肺弥漫性肺间质纤维化病变、肺气肿以及大块纤维团块病变，都可导致肺组织弹性纤维破坏，不仅使通气功能受到明显损害，换气功能亦有不同程度的损害。支气管及肺部感染可加重肺功能损害。

4、胸部X线表现：

煤工尘肺中，胸膜改变相对少见，在煤工尘肺中，p与q大小的阴影较r明影与肺内合尘量有更好的相关性。煤工尘肺的X线表现以结节阴影为主。

煤工尘肺小阴影的形态与大小煤工尘肺的三个类型在x线形态上虽各有特征，但都是相对的。矽肺以q小阴影较多见，煤肺和煤矽肺早期以P小阴影占优势，到Ⅱ期后小r小阴影才逐渐增多，但我们不能以小阴影的形态和大小判断尘肺的类型。煤工尘肺病人X线以不规则形小阴影表现为主者仅占很少数， I期煤工尘肺病人胸片上有时可看到少许s、t小阴影，数量较圆形小阴影少，晚期煤工尘肺脑片上有时能看到u小阴影，煤工尘肺小阴影在肺野的分布以两肺中区最多，其次为两肺下区，两肺上区相对较少。

Ⅲ期煤工尘肺的X线表现 Ⅲ期尘肺的融合大块纤维化病变，在x线上以大阴影的形态出现。大阴影在两上、中肺区较多见，一般多对称，在连续胸片的观察中可以看到大阴影形成的各个阶段。它是由小阴影的增大、密集、融合最后形成致密的大阴影。小阴影融合早期，阴影边界多半模糊，但还能隐约辨认有密集的小阴影。已形成致

密的大阴影则边界清楚，呈圆形、椭圆形或长条形．有的状似腊肠状，入阴影周边可看到密度减低的气肿带。亦有少数病例在没有明确小阴影或小阴影很稀疏的背景上出现大阴影，则应注意与结核、肿瘤等病变的鉴别，尘肺并发结核时大阴影可出现空洞，空洞壁多半较厚，内壁不整齐。在连续观察中，空洞阴影可能再充填或消失。

煤工尘肺的其他x线表现

(1)肺气肿：煤尘纤维灶或煤矽结节病变收缩时，病灶周围可发生肺泡及肺泡管的膨大、破裂，形成小叶中心性肺气肿或灶性肺气肿。这种病理上看到的肺气肿病变，在x线胸片上很难显示出来，只有较严重病例，x线片上才能在两肺肺尖部、肺基底部出现密度减低区域或气肿大泡，这种大泡性肺气肿在致密大阴影周边部更容易看到。大泡性气肿的形成除肺泡破裂因素外，还可能与小支气管的狭窄、不全阻塞有关。

(2)肺门淋巴结钙化阴影：肺门及纵隔淋巴结蛋壳状钙化阴影常见于矽肺病例，单纯煤肺病例胸片上则甚为罕见。这类钙化病变不仅在肺门、纵隔淋巴结部位可以看到，而且在锁骨上淋巴结及腹被内淋巴结亦能看到。

(3)类风湿尘肺：x线多表现为两肺野散在的直径为0.3—2cm的圆形阴影，阴影的密度较为一致，边界较清楚，有时圆形阴影直径超过2cm。分布以两肺中、下区居多，多为多发，单个阴影出现者很少。类风湿尘肺的圆形阴影可逐渐增大，数量增多，有时发生融合，与转移瘤很难区别。

疾病治疗

煤工尘肺的治疗是以治疗和预防各种并发症为主，防止并发症会延缓疾病的进展，这是我们目前所能作到的基本的措施。

1、对症治疗和并发病的治疗 对于粉作业有肺功能损伤者、支气管纹理明显紊乱或合并肺气肿表现者确诊之后，就应调离粉尘作业岗位，病情较重者应休息或安排疗养，在冬春两季要注意防止呼吸道感染。病人应在医疗监护下工作或休息、组织作保健体操、太极拳等活动，以增强体质。给予对症治疗，以缓解症状、减轻痛苦。积极预防、发现和治疗并发病，待别是预防和治疗结核病极为重要。

2、几种药物的临床应用 近年来国外对尘肺病治疗的报道很少，国内有关报道较多。

(1)克矽平：在60年代报道了克矽平对巨噬细胞具有保护作用，其后我国对其合成、毒性、代谢、实验疗效和临床疗效均进行了深入研究，认为本药可延缓矽肺的进展，临床疗效不如动物实验疗效的结果满意。

(2)汉防己甲素：为一种双节基异隆咐类生物碱，在动物实验疗效的药物筛选发现有明显的抑制胶原纤维形成，持续用药对腔原有一定的逆退作用，但停药时间过长，则病变又有发展。临床试用认为对矽肺有一定效果。每日2—3次，每次40mg，口服l一3个月，停药l一2个月，可应用数疗程。用药后症状改善，X线胸片稳定，有的病例可见类圆形小阴影和大阴影缩小、变淡，肺纹理变清晰等。有的病例在停药后病情反跳．如再次给药仍有效。副作用有食欲不振、恶心、腹胀、皮痒、皮肤色索沉着、窦性心动过缓、一过性血清AIT升高等，但一般不影响用药。

(3)铝制剂：我国应用柠檬酸铝进行了实验研究和临床试用，认为可延缓尘肺病的进展。

（4）中医中药治疗：中医在我国有悠久历史，在尘肺病治疗上，主要有行气活血、清肺润燥，提高机体免疫力、增加肺通气功能和延缓肺纤化进展的作用。常用药物有川穹嗪、丹参酮注射液，银杏叶制剂、痰热清等。

（5）手术介入治疗：肺灌洗适合于近期大量接触粉尘且煤工尘肺壹期以下病人，不适合贰期及有严重合并症病人。

专家观点

煤工尘肺是一种进展性疾病，一经发生，即使脱离煤尘作业，仍可继续发展。中、晚期可并发肺结核、自发性气胸与肺心病等，此间患者肺功能和免疫功能低下，应加强护理，在秋、冬季极易诱发肺、支气管感染，使病情加重甚至死亡。煤工尘肺的治疗以综合支持治疗、治疗并发症为主，治疗目标为延缓尘肺进展、改善生活质量。尘肺病是不能治愈的，因此，尘肺以预防为主，严格岗前、岗中查体，企业要做到“革、水、密、风、护、管、教、查”八字方针，杜绝尘肺病发生。